Aanvraag subsidie particulieren. – Stichting licht & liefde

Voer hieronder de gegevens voor uw aanvraag zo volledig mogelijk in. Voor zover in dit formulier velden verplicht zijn wordt dit aangegeven met een “*”.

Voor wie doet u deze aanvraag:*
Ik doe deze aanvraag voor mijzelf
Ik doe deze aanvraag voor mijn kind
Ik doe deze aanvraag als professional

In welke provincie bent u woonachtig?*
Wat is de aard van uw aanvraag:*
Wat is het gezichtsvermogen van de belanghebbende?*

Klik HIER voor een toelichting op de normering omtrent het gezichtsvermogen zoals deze is opgesteld door de World Health Organization (WHO).

Voor een bijdrage voor vakantie en computer/ICT kunt u terecht bij de LSBS. Zie www.lsbs.nl.

U bent woonachtig buiten de provincie Limburg. De Stichting Licht & Liefde verstrekt enkel subsidie aan inwoners van de provincie Limburg. Kijk op de site van de gezamenlijke blindenfondsen waar u wel eventueel voor een subsidie terecht kunt. Website www.blindenfonds.nl/nederlandse-fondsen.

U bent niet blind of slechtziend en behoort derhalve niet tot de doelgroep van onze stichting.

Als u deze aanvraag als (zorg)professional doet dan vult u hieronder eerst alle gegevens in voor degene waarvoor u de aanvraag doet. Onder “F” vult u uw gegevens in.

Gegevens cliënt

Aanvraag voor mijzelf.

A. Persoonlijke gegevens

Aanhef*
Geslacht*
Voornaam*
Voorletters*
Achternaam*
Geboortedatum*
Adres*
Telefoonnummer*
Mailadres*

Gezinssituatie

Voor deze aanvraag geldt dat kinderen alleen hoeven te worden vermeld voor zover de aanvrager in het onderhoud van het kind(eren) voorziet.
Alleenstaand
Samenwonend/gehuwd
Alleenstaand met 1 of meer inwonende kinderen
Samenwonend/gehuwd met 1 of meer inwonende kinderen
Anders

Anders namelijk:

B. Oogheelkundige gegevens.

Gezichtsvermogen

Welke classificatie is van toepassing:
Blind
Slechtziend

LET OP: hieronder vult u de gegevens omtrent uw gezichtsvermogen in. Dit is NIET de sterkte van uw brillenglazen!
Gezichtsscherpte:
Gezichtsscherpte links
Gezichtsscherpte rechts
Gezichtsveld links graden
Gezichtsveld rechts graden

Gestelde diagnose/oogziekte:

Mogelijk is recent (minder dan 5 jaar geleden) een aanvraag door of voor u ingediend en is uw visus daarna niet verbeterd. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen.

Is het bovenstaande op u van toepassing*
Ja
Nee

Geef aan in welk jaar uw aanvraag is ingediend:*

Is het bovenstaande niet van toepassing dan altijd een verklaring meesturen:
– als u blind bent volstaat een verklaring van de huisarts
– bent u slechtziend stuur dan een oogheelkundige verklaring van uw oogarts of optometrist mee waarin staan vermeld de gezichtsscherpte, het gezichtsveld en de gestelde diagnose.
Onderaan dit formulier kunt u uw bijlage invoegen.

C. Financiële gegevens

Uw IBAN/bankrekeningnummer:*
Ten name van*
Netto inkomen per maand*: €

Netto inkomen partner per maand: €

Netto inkomen inwonende kinderen, totaal per maand: €

Eventuele opmerkingen:

Naar aanleiding van de verstrekte informatie kunnen wij eventueel aanvullende gegevens bij u opvragen.

D. Wat wordt aangevraagd?

Omschrijving*:

Kosten*: €

Beoogde leverancier(s):

Is hetgeen hieronder wordt aangevraagd reeds aangeschaft?
Ja
Nee

Graag toelichting waarom reeds tot aanschaf is overgegaan

Voor welk bedrag wordt bij onze stichting subsidie aangevraagd:*
€

Heeft u ervaring met het gebruik van het aangevraagde?*
Niet van toepassing
Nee
Ja

Toelichting:*

Is voor hetgeen wordt aangevraagd ook (al) elders om een bijdrage gevraagd?*
Nee
Ja

Zo ja, aangevraagd bij:*
gemeente WMO
gemeente Bijzondere Bijstand
UWV
ziektekostenverzekeraar
anders namelijk

Resultaat van die aanvraag/aanvragen:*

E. Motivatie?

Waarom vraagt u dit aan (uitgebreide motivatie gebruiksdoel en/of omstandigheden)?*

F. Externe ondersteuning

Voor zover deze aanvraag door een professional wordt ondersteund kan onder aan het formulier een verklaring worden toegevoegd.

Aanvraag voor mijn kind (door ouders in te vullen voor kinderen jonger dan 18 jaar)

A. Persoonlijke gegevens

Gegevens ouder: Aanhef*

Uw naam*

Uw voorletters*

Uw achternaam*

Adres*

Uw telefoonnummer*

Uw mailadres*

Gegevens kind:

Voornaam*

Voorletters*

Achternaam*

Geboortedatum*

Gezinssituatie
Alleenstaand met 1 of meer inwonende kinderen
Samenwonend/gehuwd met 1 of meer inwonende kinderen
Anders

Anders namelijk:

Heeft u hetgeen u hieronder aanvraagt reeds aangeschaft?*

Ja
Nee

Graag toelichting waarom u reeds tot aanschaf bent overgegaan.*

B. Oogheelkundige gegevens.

Gezichtsvermogen

Is uw kind:*
Blind
Slechtziend

LET OP: hieronder vult u de gegevens omtrent het gezichtsvermogen van uw kind in. Dit is NIET de sterkte van de brillenglazen!

Gezichtsscherpte:

Gezichtsscherpte links
Gezichtsscherpte rechts
Gezichtsveld links graden
Gezichtsveld rechts graden

Gestelde diagnose/oogziekte:

Mogelijk is recent (minder dan 5 jaar geleden) een aanvraag door of voor u ingediend en is uw visus daarna niet verbeterd. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen.

Is het bovenstaande op u van toepassing?*
Ja
Nee

Geef aan in welk jaar uw aanvraag is ingediend:*

Is het bovenstaande niet van toepassing dan altijd een verklaring meesturen: – Is uw kind blind dan volstaat een verklaring van de huisarts – Als uw kind slechtziend is, stuur dan een oogheelkundige verklaring van uw oogarts of optometrist mee waarin staan vermeld de gezichtsscherpte, het gezichtsveld en de gestelde diagnose. Onderaan dit formulier kunt u uw bijlage invoegen.

C. Financiële gegevens

Uw IBAN/bankrekeningnummer:*

Ten name van*

Gezamenlijk netto inkomen ouders per maand:* €

Netto inkomen inwonende kinderen, totaal per maand: €

Eventuele opmerkingen:

Naar aanleiding van de verstrekte informatie kunnen wij eventueel aanvullende gegevens bij u opvragen.

D. Wat vraagt u aan?

Omschrijving:*

Kosten:* €

Beoogde leverancier(s):

Voor welk bedrag vraagt u bij onze stichting subsidie aan:*

€

Heeft u ervaring met het gebruik van het aangevraagde?*

Niet van toepassing

Nee

Toelichting:*

Heeft u het aangevraagde ook (al) elders aangevraagd?*

Nee

Zo ja, aangevraagd bij:*

gemeente WMO

gemeente Bijzondere Bijstand

UWV

ziektekostenverzekeraar

elders namelijk

Resultaat van die aanvraag/aanvragen:*

E. Motivatie?

Waarom vraagt u dit aan (uitgebreide motivatie gebruiksdoel en/of omstandigheden)?*

F. Externe ondersteuning

Voor zover deze aanvraag door een professional wordt ondersteund kan onder aan dit formulier een verklaring worden toegevoegd.

In te vullen door (zorg)professional:*

Ik ondersteun deze aanvraag (geef toelichting)

Ik ondersteun deze aanvraag, ervan uitgaande dat (geef toelichting)

Anders (geef toelichting)

Naam professional:*

Werkzaam bij:*

Koninklijke Visio

Bartiméus

Robert Coppes

MEE

Anders namelijk

Functie:*

E-mail:* [email* [email* email-professional akismet:author_email]

Telefoonnummer:*

G. Betaling (indien een toezegging volgt)

U gaat tot aanschaf en betaling van het aangevraagde over. U stuurt per post of per email het betalingsbewijs (bankafschrift of kassabon), gedateerd na de datum van de toewijzingsbrief naar Stichting Licht & Liefde. Binnen 30 dagen wordt maximaal de toegezegde bijdrage overgemaakt naar uw rekening. Na toezegging schiet u het bedrag dus voor.*

Akkoord

H. In te vullen door aanvrager

Ik verklaar hierbij dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld en geef de Stichting Licht & Liefde toestemming de verstrekte gegevens (digitaal) te verwerken op een wijze die het bestuur in staat stelt de aanvraag in alle redelijkheid te kunnen beoordelen. *

Akkoord

Voeg hier uw bijlage(n) toe:
Verklaring van de huisarts of oogarts/optometrist.
Verklaring externe ondersteuning:
Andere relevante bijlage (bijvoorbeeld offerte leverancier):

Klik hieronder op “Verzenden” om je aanvraag in te dienen.