Logo van de Stichting Licht en Liefde
Limburgs landschap met daarin de tekst 'Voor financiële steun aan blinden en slechtzienden in Limburg'


    Voer hieronder de gegevens voor uw aanvraag zo volledig mogelijk in. Voor zover in dit formulier velden verplicht zijn wordt dit aangegeven met een “*”.


    Voor wie doet u deze aanvraag:*


    In welke provincie bent u woonachtig?*

    Wat is de aard van uw aanvraag:*

    Wat is het gezichtsvermogen van de belanghebbende?*


    Klik HIER voor een toelichting op de normering omtrent het gezichtsvermogen zoals deze is opgesteld door de World Health Organization (WHO).

    Voor een bijdrage voor vakantie en computer/ICT kunt u terecht bij de LSBS. Zie www.lsbs.nl.

    U bent woonachtig buiten de provincie Limburg. De Stichting Licht & Liefde verstrekt enkel subsidie aan inwoners van de provincie Limburg. Kijk op de site van de gezamenlijke blindenfondsen waar u wel eventueel voor een subsidie terecht kunt. Website www.blindenfonds.nl/nederlandse-fondsen.

    U bent niet blind of slechtziend en behoort derhalve niet tot de doelgroep van onze stichting.

    Als u deze aanvraag als (zorg)professional doet dan vult u hieronder eerst alle gegevens in voor degene waarvoor u de aanvraag doet. Onder “F” vult u uw gegevens in.

    Gegevens cliënt


    Aanvraag voor mijzelf.


    A. Persoonlijke gegevens

    Aanhef*

    Geslacht*

    Voornaam*

    Voorletters*

    Achternaam*

    Geboortedatum*

    Adres*

    Telefoonnummer*

    Mailadres*


    Gezinssituatie

    Voor deze aanvraag geldt dat kinderen alleen hoeven te worden vermeld voor zover de aanvrager in het onderhoud van het kind(eren) voorziet.


    B. Oogheelkundige gegevens.

    Gezichtsvermogen

    Welke classificatie is van toepassing:

    LET OP: hieronder vult u de gegevens omtrent uw gezichtsvermogen in. Dit is NIET de sterkte van uw brillenglazen!

    Gezichtsscherpte:

    Gezichtsscherpte links

    Gezichtsscherpte rechts

    Gezichtsveld links graden

    Gezichtsveld rechts graden

    Gestelde diagnose/oogziekte:

    Mogelijk is recent (minder dan 5 jaar geleden) een aanvraag door of voor u ingediend en is uw visus daarna niet verbeterd. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen.

    Is het bovenstaande op u van toepassing*

    Geef aan in welk jaar uw aanvraag is ingediend:*

    Is het bovenstaande niet van toepassing dan altijd een verklaring meesturen: – als u blind bent volstaat een verklaring van de huisarts – bent u slechtziend stuur dan een oogheelkundige verklaring van uw oogarts of optometrist mee waarin staan vermeld de gezichtsscherpte, het gezichtsveld en de gestelde diagnose. Onderaan dit formulier kunt u uw bijlage invoegen.


    C. Financiële gegevens

    Uw IBAN/bankrekeningnummer:*

    Ten name van*

    Netto inkomen per maand*: €

    Netto inkomen partner per maand: €

    Netto inkomen inwonende kinderen, totaal per maand: €

    Eventuele opmerkingen:

    Naar aanleiding van de verstrekte informatie kunnen wij eventueel aanvullende gegevens bij u opvragen.


    D. Wat wordt aangevraagd?

    Omschrijving*:

    Kosten*: €

    Beoogde leverancier(s):

    Is hetgeen hieronder wordt aangevraagd reeds aangeschaft?

    Graag toelichting waarom reeds tot aanschaf is overgegaan

    Voor welk bedrag wordt bij onze stichting subsidie aangevraagd:* €

    Heeft u ervaring met het gebruik van het aangevraagde?*

    Toelichting:*

    Is voor hetgeen wordt aangevraagd ook (al) elders om een bijdrage gevraagd?*

    Nee

    Ja

    Zo ja, aangevraagd bij:*

    Resultaat van die aanvraag/aanvragen:*


    E. Motivatie?

    Waarom vraagt u dit aan (uitgebreide motivatie gebruiksdoel en/of omstandigheden)?*


    F. Externe ondersteuning

    Voor zover deze aanvraag door een professional wordt ondersteund kan onder aan het formulier een verklaring worden toegevoegd.

    Aanvraag voor mijn kind (door ouders in te vullen voor kinderen jonger dan 18 jaar)


    A. Persoonlijke gegevens

    Gegevens ouder: Aanhef*

    Uw naam*

    Uw voorletters*

    Uw achternaam*

    Adres*

    Uw telefoonnummer*

    Uw mailadres*

    Gegevens kind:

    Voornaam*

    Voorletters*

    Achternaam*

    Geboortedatum*

    Gezinssituatie

    Heeft u hetgeen u hieronder aanvraagt reeds aangeschaft?*

    Graag toelichting waarom u reeds tot aanschaf bent overgegaan.*

    B. Oogheelkundige gegevens.

    Gezichtsvermogen

    Is uw kind:*

    LET OP: hieronder vult u de gegevens omtrent het gezichtsvermogen van uw kind in. Dit is NIET de sterkte van de brillenglazen!

    Gezichtsscherpte:

    Gezichtsscherpte links

    Gezichtsscherpte rechts

    Gezichtsveld links graden

    Gezichtsveld rechts graden

    Gestelde diagnose/oogziekte:

    Mogelijk is recent (minder dan 5 jaar geleden) een aanvraag door of voor u ingediend en is uw visus daarna niet verbeterd. In dat geval hoeft u uw gegevens niet opnieuw bij te voegen.

    Is het bovenstaande op u van toepassing?*

    Geef aan in welk jaar uw aanvraag is ingediend:*

    Is het bovenstaande niet van toepassing dan altijd een verklaring meesturen: – Is uw kind blind dan volstaat een verklaring van de huisarts – Als uw kind slechtziend is, stuur dan een oogheelkundige verklaring van uw oogarts of optometrist mee waarin staan vermeld de gezichtsscherpte, het gezichtsveld en de gestelde diagnose. Onderaan dit formulier kunt u uw bijlage invoegen.

    C. Financiële gegevens

    Uw IBAN/bankrekeningnummer:*

    Ten name van*

    Gezamenlijk netto inkomen ouders per maand:* €

    Netto inkomen inwonende kinderen, totaal per maand: €

    Eventuele opmerkingen:

    Naar aanleiding van de verstrekte informatie kunnen wij eventueel aanvullende gegevens bij u opvragen.

    D. Wat vraagt u aan?

    Omschrijving:*

    Kosten:* €

    Beoogde leverancier(s):

    Voor welk bedrag vraagt u bij onze stichting subsidie aan:*

    Heeft u ervaring met het gebruik van het aangevraagde?*

    Toelichting:*

    Heeft u het aangevraagde ook (al) elders aangevraagd?*

    Nee

    Ja

    Zo ja, aangevraagd bij:*

    Resultaat van die aanvraag/aanvragen:*

    E. Motivatie?

    Waarom vraagt u dit aan (uitgebreide motivatie gebruiksdoel en/of omstandigheden)?*


    F. Externe ondersteuning

    Voor zover deze aanvraag door een professional wordt ondersteund kan onder aan dit formulier een verklaring worden toegevoegd.

    In te vullen door (zorg)professional:*


    Naam professional:*

    Werkzaam bij:*

    Functie:*

    E-mail:* [email* [email* email-professional akismet:author_email]

    Telefoonnummer:*


    G. Betaling (indien een toezegging volgt)

    U gaat tot aanschaf en betaling van het aangevraagde over. U stuurt per post of per email het betalingsbewijs (bankafschrift of kassabon), gedateerd na de datum van de toewijzingsbrief naar Stichting Licht & Liefde. Binnen 30 dagen wordt maximaal de toegezegde bijdrage overgemaakt naar uw rekening. Na toezegging schiet u het bedrag dus voor.


    H. In te vullen door aanvrager

    Ik verklaar hierbij dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld en geef de Stichting Licht & Liefde toestemming de verstrekte gegevens (digitaal) te verwerken op een wijze die het bestuur in staat stelt de aanvraag in alle redelijkheid te kunnen beoordelen. *

    Voeg hier uw bijlage(n) toe:

    Verklaring van de huisarts of oogarts/optometrist.

    Verklaring externe ondersteuning:

    Andere relevante bijlage (bijvoorbeeld offerte leverancier):


    Klik hieronder op “Verzenden” om je aanvraag in te dienen.

    Stichting Licht & Liefde is een als ANBI erkend fonds.
    Het RSIN of fiscaal nummer van de stichting is 803345136.
    Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel te Maastricht onder nummer 41076699

    Hier vindt u koppelingen naar pagina’s die voor blinden en slechtzienden interessant kunnen zijn.