a Gegevens organisatie of aanvrager
Naam*
Rechtspersoon:*
Stichting
Vereniging
Anders, namelijk:
Adres/straatnaam*
Postcode en plaats*
E-mailadres*
Telefoon*
Website
Bankrekening*
Ten name van:*
KvK nummer
Naam contactpersoon*
Functie*
b Project/activiteit
Titel*
Datum/looptijd*
Waarom organiseert u dit project of deze activiteit en wat wilt u daarmee bereiken?*
c Doelgroep
Wie wilt u bereiken*
Hoe groot is die doelgroep?*
Wat is de meerwaarde voor slechtziende en blinde mensen?*
Worden ook mensen zonder zichtproblemen met dit project of activiteit bereikt?*
Ja
Nee
d Financiën
Totale begroting van het project of activiteit €*
Gevraagde bijdrage Stichting Licht & Liefde €*
Bedrag specifieke meerkosten voor slechtziende en blinde mensen €*
Bedoeld voor*
begeleiding
vervoer
aanpassen materialen
anders, namelijk
Vraagt u een bijdrage per deelnemer zonder zichtproblemen?*
Nee
ja, namelijk €
Vraagt u een bijdrage per slechtziende of blinde deelnemers?*
Nee
Ja, namelijk €
Wat is de verwachte totale opbrengst? €
Heeft u eerder een aanvraag ingediend bij de Stichting Licht & Liefde?*
Nee
Ja, op datum
Heeft u deze aanvraag ook ingediend bij andere steunfondsen voor slechtziende en blinde mensen?*
Nee
Ja
Zijn er toezeggingen van andere financiers?*
Nee
Ja
Graag hieronder de namen en bedragen invullen:*
Is er een vrienden- of steunstichting?*
Nee
Ja, namelijk
e Ondertekening
Ik verklaar hierbij dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld en geef de Stichting Licht & Liefde toestemming de verstrekte gegevens (digitaal) te verwerken op een wijze die het bestuur in staat stelt de aanvraag in alle redelijkheid te kunnen beoordelen.*
Akkoord
Plaats*
Datum*
Naam*
Uitgebreide projectbeschrijving met toelichting en onderbouwing
Begroting of dekkingsplan
Jaarverslag (inclusief balans en staat van baten en lasten) of jaarrekening afgelopen jaar
Uittreksel inschrijving KvK.
